O QUE É SÍNCOPE?
A palavra síncope origina-se do grego (“syn” significa com; “koptein” significa interromper).
Síncope é a perda súbita e temporária da consciência acompanhada de perda do tônus
postural e com recuperação espontânea. Costuma durar menos que 20 segundos. O
mecanismo subjacente é a hipoperfusão transitória global do cérebro.
SÍNCOPE É DOENÇA?
Não. Síncope é um sintoma freqüente que pode aparecer em diferentes doenças e pode ser
perigoso por causar perda funcional e, às vezes, tem diagnóstico difícil.
QUAL É A MORTALIDADE POR SÍNCOPE?
A taxa de mortalidade anual é de cerca de 8% nos jovens e chega a 27% nos idosos. Por isso,
síncope é considerada fator preditivo de morte súbita quando tem origem cardíaca. Síncope
isolada (perda transitória da consciência na ausência de sinais de doença neurológica,
coronária ou outra cardiovascular prévia ou concomitante), porém, não parece associar-se nem
a maior risco de doenças vasculares cerebrais ou coronárias nem a morte súbita.
COMO SE CLASSIFICA A SÍNCOPE ?
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNCOPE?
Na população geral a causa mais comum é a síncope neuromediada, também conhecida por
síncope neurocardiogênica, síncope vasodepressora ou síncope vasovagal. A segunda causa
é arritmia primária.
As causas de síncope variam com a idade. Em crianças e adolescentes, as principais causas
são as neurocardiogênicas e arritmias primárias como síndrome do QT longo e síndrome WolffParkinson-White. Em adultos, a etiologia neurocardiogênica continua sendo a mais comum,
sendo freqüentemente desencadeada por deglutição, micção, defecação, tosse e ortostatismo.
Idosos apresentam síncopes relacionadas às obstruções cardíacas como estenose aórtica,
embolia pulmonar e arritmias secundárias a doenças cardíacas. Nesta faixa etária também
ocorrem síncope de origem neurológica e secundária a uso de medicamentos.
A ENTREVISTA CLÍNICA E EXAME FÍSICO TEM ALGUM VALOR NO DIAGNÓSTICO DA SÍNCOPE?
A anamnese é fundamental no diagnóstico de síncope. A abordagem inicia-se com história
meticulosa, com muita atenção aos detalhes do evento e aos antecedentes pessoais. O
cuidadoso exame físico soma informações. É obrigatória aferição da pressão arterial nos quatro
membros, em posição deitada e ortostática, ausculta cardíaca e vascular e palpação de pulsos.
A anamnese e exame físico são suficientes para elucidação de cerca de 60% dos casos de
síncope.
QUAIS OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA SÍNCOPE
AS CAUSAS CARDÍACAS DE SÍNCOPE-DESMAIO SÃO SEMPRE IDENTIFICADAS NO ELETROCARDIOGRAMA?
Não. O ECG pode definir a causa da síncope em cerca de 50% dos casos. As causas mais
freqüentemente identificadas são taquicardia ventricular, bradiarritmias e, raramente, infarto
agudo do miocárdio. Apesar da baixa capacidade de identificar a etiologia, é feito de rotina na
investigação de síncope por ser exame de baixo custo e baixo risco.
EXISTEM DADOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE SÍNCOPE DE ORIGEM NEUROLÓGICA?
Sim, geralmente pacientes com síncope de origem neurológica apresentam auras, sintomas
premonitórios, confusão mental após o evento, sinais e sintomas neurológicos focais como
parestesias em um hemicorpo, desvio de rima ou fraqueza em membros de um mesmo lado.
COMO FAZER INVESTIGAÇÃO NÃO INVASIVA DE SÍNCOPE PARA DFINIR A CAUSA?
Toda investigação se inicia com história e exame físico. Na síncope, alguns exames fazem
parte da investigação não invasiva:
- ECG deve ser feito em todos os casos.
- O ecocardiograma deve ser feito para avaliação de disfunção ventricular, doenças
valvares, anomalias coronárias, entre outros achados. - O eletrocardiograma de esforço deve ser solicitado para avaliação da síncope de
esforço e como auxiliar no diagnóstico da insuficiência coronária. - O Holter deve ser feito se os sintomas forem freqüentes ou se houver arritmias de risco
em pacientes com disfunção miocárdica. - O monitor de eventos sintomáticos (loop memory system) é recomendado quando os
sintomas puderem ser surpreendidos durante seu período de monitorização. - O teste de inclinação (tilt test) é considerado útil na confirmação de casos suspeitos de
síncope vasovagal. - Investigação de isquemia cardíaca pode ser feita com teste de esforço.
- A avaliação psiquiátrica pode detectar distúrbios mentais em 25% dos casos,
principalmente nos pacientes com síncope recorrente, coração normal, história prévia
de distúrbio mental, uso de álcool ou drogas - Avaliação neurológica deve ser feita na presença de sintomas específico.
O ECOCARDIOGRAMA POD SER ÚTIL PARA DETECTAR ALGUMA CAUSA ESPECÍFICA EM JOVENS?
Sim, em jovens atletas a cardiomiopatia hipertrófica pode ser prontamente detectada pelo
ecocardiograma transtorácico e representa a principal causa de morte súbita neste grupo de
indivíduos. A segunda causa de morte súbita em jovens é anomalia de artéria coronária, que
pode ser identificada no ecocardiograma transtorácico se o indivíduo for magro. Se o óstio da
coronária não for visualizado neste exame, complementação com outro método de imagem
pode ser feita (ecocardiograma transesofágico, ressonância magnética ou tomografia
cardíaca)
O QUE É O TESTE DE INCLINAÇÃO CONHECIDO COMO TILT TEST?
É um teste de inclinação passiva feito numa mesa própria. É o teste mais importante para o
diagnóstico da síncope vasovagal. A inclinação e a manutenção inclinada de um paciente em
uma mesa de inclinação têm demonstrado ser uma maneira de testar a predisposição à
síncope vasovagal. A hipotensão e a bradicardia durante a fase de inclinação são consideradas
como um equivalente de síncope vasovagal. O teste de inclinação pode ser associado a drogas
como o isoproterenol e a adenosina. O ângulo de inclinação da mesa varia de 60 a 80 graus.
Tanto o uso de drogas como o ângulo de inclinação modificam a sensibilidade e a
especificidade do teste. O teste pode fornecer quatro tipos de resposta: vasovagal clássica,
disautonômica, síndrome da taquicardia ortostática postural e resposta psicogênica.
TODO PACIENTE COM SÍNCOPE(DESMAIO) PODE SUBMETER-SE AO TILT TEST?
Não. São consideradas contra-indicações relativas do teste de inclinação a presença de
estenose aórtica grave, cardiomiopatia obstrutiva, estenose mitral grave e obstrução coronária
crítica conhecida. O teste não deve ser indicado quando o paciente relata um único episódio de
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síncope, em grupos de baixo risco, nos quais os achados sugerem síncope vasovagal, e
também quando uma causa específica tiver sido detectada.
COMO É O QUADRO MAIS COMUM DE SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA OU VASO-VAGAL?
O quadro clínico característico da síncope neurocardiogênica é a perda da consciência
precedida de percepção do obscurecimento ou estreitamento da consciência, associada a
modificação do padrão respiratório e bocejamento. Freqüentemente é acompanhada de
náusea e sensações abdominais inespecíficas. Pode ainda ser acompanhada de convulsão e
incontinência urinária e menos freqüentemente fecal. Pode ocorrer de maneira súbita, sem
pródromos. É comumente desencadeada por dor, emoção forte, permanência prolongada na
posição ortostática e locais abafados entre outros.
O QUADRO CLÍNICO DO DESMAIO POR ARRITMIA É IGUAL AO QUADRO CLÍNICO DO DESMAIO DE ORUGEM CARDIOGÊNICA ?
A síncope por arritmia geralmente é precedida de palpitações, náuseas, calor, sudorese, visão
turva e tontura, porém o quadro clínico pode ser semelhante ao da síncope neurocardiogênica.
QUAL O MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA SÍNCOPE VASO-VAGAL?
Síncope neurocardiogênica ou vasovagal resulta de atividade reflexa autonômica excessiva
que se manifesta por descontrole do tônus vascular e do ritmo cardíaco.
EPILEPSIA PODE SIMULAR UM EPISÓDIO DE SÍNCOPE- DESMAIO?
Sim, nas crises epilépticas não são obrigatórios movimentos tônicos ou clônicos, pode ocorrer
crise atônica, com perda de consciência e tônus postural, sem nenhum tipo de movimento.
Geralmente o diagnóstico diferencial é clínico. Na crise epiléptica é característico o período pós
ictal, enquanto na síncope a recuperação da consciência é pronta.
COMO É A SÍNCOPE(DESMAIO) DO SEIO CAROTÍDEO?
A síncope do seio carotídeo tem mecanismo vasomotor, ocorre geralmente em indivíduos
portadores de aterosclerose, diabetes, hipertensão arterial, cirurgias prévias no pescoço,
usuários crônicos de digitálicos, metildopa ou propranolol. Pode ser desencadeada pela
rotação da cabeça, colarinho apertado e pelo ato de barbear-se, entre outros.
No teste da massagem do seio carotídeo há estimulação de barorreceptores, podendo haver
três padrões de resposta:
- Padrão cardioinibidor, por estimulação de receptores muscarínicos, que pode ser inibido pela atropina e manifesta-se por bradicardia sinusal e/ou bloqueio átrioventricular.
- Padrão vasodepressor, que é caracterizado por hipotensão arterial na ausência de bradicardia
- Padrão misto, em que há cardioinibição e vasodepressão.
O teste é considerado positivo quando a massagem do seio carotídeo produzir assistolia de 3
segundos ou mais ou queda de 50 mmHg ou mais na pressão arterial sistólica. A confirmação
da resposta vasodepressora é feita com repetição do teste após administração de atropina.
EM QUE SITUAÇÕES PODE SER USADA A MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO?
A massagem do seio carotídeo é recomendada para pacientes com mais que 40 anos com
síncope de etiologia não definida com a avaliação inicial.
Massagem do seio carotídeo somente deve ser realizada em local adequado, na ausência de
sopros cardíacos, taquiarritmias, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio
recente. Se houver risco de evento vascular cerebral provocado por doença carotídea, a
massagem deve ser evitada.
Aproximadamente 70% dos pacientes respondem à massagem do seio carotídeo com
paroxismo de bradicardia e hipotensão arterial. É necessária monitorização eletrocardiográfica
e medidas contínuas da pressão arterial durante a manobra.
COMO SE FAZ E COMO SE INTREPRETA A MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO?
O seio carotídeo localiza-se comumente na bifurcação da artéria carótida comum, raramente
em ponto mais proximal, ao longo desta artéria, e pode ser estimulado por aumento da pressão
local intrarterial ou por aumento da pressão local externa ao vaso. Sua estimulação produz
respostas cardiovasculares mediadas por arcos reflexos neurais envolvendo vias simpáticas e
vias parassimpáticas. A duração recomendada da massagem é de no mínimo 5 e no máximo
10 minutos com o paciente supino e ereto. O procedimento é considerado positivo se os
sintomas forem reproduzidos durante ou imediatamente após a massagem na presença de
assistolia maior que 3 segundos e/ou queda na pressão sistólica de 50mmHg ou mais.
Uma resposta positiva é diagnóstica da hipersensibilidade do seio carotídeo.
O QUE É E QUANDO ESTÁ INDICADO O ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO?
O estudo eletrofisiológico é um procedimento invasivo que envolve a colocação de cateter
venoso dentro do coração e serve para avaliar a função do nó sinusal, a condução pelo nó
atrioventricular, a condução pelo sistema His-Purkinje e identificar circuitos de taquiarritmias
atriais e ventriculares. É indicado quando
- houver evidência de doença cardíaca orgânica com risco de atividade ectópica ventricular repetitiva
- houver presença de bloqueios bifasciculares
- o ECG de alta resolução for positivo
- o paciente evoluir com recorrências não esclarecidas pela avaliação não-invasiva.
Na ausência de cardiopatia estrutural ou distúrbios da condução atrioventricular, a
probabilidade de se encontrar a causa da síncope durante o estudo eletrofisiológico é menor
que 10%. Por este motivo o exame eletrofisiológico só é indicado em pacientes que já se
submeteram à investigação não-invasiva intensa.
EXISTE ALGUMA FORMA DE MORTE SÚBITA FAMILIAR PRECEDIDA POR SÍNCOPE(DESMAIO)?
Sim, cerca de 20% das mortes súbitas cardíacas em indivíduos com menos que 35 anos são
secundárias a displasia arritmogênica do ventrículo direito, que é uma entidade que pode ser
familiar em 30% a 50% dos casos e esporádica nos demais.
Caracteriza-se por taquicardia ventricular e anormalidades morfológicas do ventrículo direito
causadas por substituição de células musculares cardíacas por tecido adiposo ou fibrose.
Antes da morte súbita os pacientes portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito
podem apresentar síncope, batimentos ventriculares prematuros ou taquicardia ventricular
sustentada. Outra forma de morte súbita relacionada à história familiar é a causada por
anomalia de canal iônico cardíaco, que resulta em arritmias ventriculares sem lesão cardíaca
estrutural. As duas formas mais prevalentes de anomalia do canal iônico cardíaco são
síndrome do QT longo e síndrome de Brugada.
O QUE É SÍNDROME DO QT LONGO?
Síndrome do QT longo é caracterizada um prolongamento do intervalo QT maior que 450 ms. É
causada por defeito genético nos canais de potássio ou sódio, que causa retardo da
repolarização e prolongamento do intervalo QT. Geralmente é autossômica dominante com
penetrância variável. O tamanho do intervalo QT é proporcional à probabilidade de síncope e
morte súbita
- se menor que 440 ms a probabilidade é de 5%,
- se entre 460 e 500 ms a probabilidade é de 20%
- se maior que 500 ms a probabilidade é de 50%.
Tratamento da síndrome do QT longo pode ser feito com drogas betabloqueadoras e implante
de desfibriladores. Os pacientes portadores desta síndrome devem ser orientados a
restringirem exercícios físicos extenuantes ou competitivos e evitarem drogas relacionadas a
aumento do intervalo QT (amiodarona, procainamida, quinidina, sotalol, biperidil, cloroquina,
clorpromazina, haloperidol, pimozida, lítio, fluoxetina, imipramina, paroxetina, quetiapina,
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sertralina, anfetamina, hidrato de cloral, efedrina, eritromicina, claritromicina, sulfa-trimetoprima,
entre outros).
O QUE É SÍNDROME DE BRUGADA ?
Síndrome de Brugada, inicialmente descrita em 1992, é um distúrbio conseqüente de uma
mutação genética que interfere na função dos canais de sódio das células miocárdicas, que
resulta em padrão bastante característico no eletrocardiograma de 12 derivações:
supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1 a V3 e padrão sugestivo de bloqueio
de ramo direito em V1 não explicadas por distúrbio hidroeletrolítico ou isquemia.
Este padrão eletrocardiográfico pode ser intermitente e só ser evidenciado com injeção de
procainamida; portanto o teste da procainamida deve ser feito quando houver suspeita desta
síndrome. O risco de morte súbita em pacientes portadores da síndrome de Brugada com
síncope é de 30% em dois anos. Quando esse padrão eletrocardiográfico estiver presente em
pacientes com síncope, recomenda-se o uso de desfibrilador cardíaco implantável.
EXISTE ALGUMA PARTICULARIDADE NA SÍNCOPE(DESMAIO) EM PACIENTES IDOSOS?
Cerca de 30% das quedas nos idosos é decorrente de síncope. Síncope nesta faixa etária
geralmente tem caráter multifatorial. Alterações fisiológicas, como redução de sede, habilidade
de preservar sódio e água, resposta diferenciada de barorreceptor, disfunção autonômica, que
ocorrem com o envelhecimento devem ser consideradas, além das co-morbidades e uso e
interação de drogas. Doenças neurológicas passam a ter papel importante na etiologia da
síncope, porque neste grupo específico de pacientes a doença vascular cerebral e doenças
degenerativas, como Parkinson, são mais comuns.
EXISTE ALGUMA PARTICULARIDADE NA SÍNCOPE(DESMAIO) NA INFÃNCIA ?
É importante diferenciar síncope cardíaca da não-cardíaca, que em geral tem bom prognóstico.
As principais causas cardíacas são
- Obstrução ao fluxo: estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica, síndrome de Eisenmenger.
- Disfunção miocárdica primária: miocardiopatias dilatadas, doenças neuromuscularescomo distrofia muscular de Duchenne e de Becker.
- Disfunção miocárdica secundária: miocardite, doença de Kawasaki, origem anômala coronária esquerda.
- Arritmias: bloqueios atrioventriculares, taquicardias supraventriculares, arritmias ventriculares em coração normal, síndrome do QT longo, disfunção do nó sinusal e displasia arritmogênica do ventrículo direito.
As causas não cardíacas são semelhantes às do adulto: neurocardiogênica, disautonomia,
situacional, hipersensibilidade do seio cardíaco, hipotensão ortostática.
EXISTE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA SÍNCOPE(DESMAIO) NA INFÂNCIA ?
Diagnóstico diferencial de síncope na infância deve ser feito com perda de fôlego, epilepsias da
infância, enxaqueca, distúrbios metabólicos e distúrbios psiquiátricos.
QUANTO INTERNAR PACIENTES COM SÍNCOPE ?
QUANDO SE FAZ AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E PSIQUAIÁTRICA NOS CASOS DE SÍNCOPE ?
Avaliação neurológica é indicada em pacientes nos quais a perda da consciência não pode ser
atribuída à síncope e nos casos com suspeita de distúrbio autonômico ou roubo vascular.
Eletroencefalograma pode ser útil para diagnóstico diferencial com crises epilépticas, porém a
sensibilidade é bastante baixa. Exames de imagem cerebral como tomografia computadorizada
ou ressonância magnética só estão indicados se houver suspeita de afecção neurológica
adjacente.
Avaliação psiquiátrica é recomendada quando os sintomas são sugestivos de síncope
psicogênica, somatização ou quando o paciente tiver algum distúrbio psiquiátrico conhecido.
QUAIS OS SINTOMAS NEUROLÓGICOS QUE INDICAM INVESTIGAÇÃO NEUROLÓGICA?
- Confusão mental
- Afasia
- Paresia
- Parestesia
- Desvio do olha conjugado
- Paralisia dos nervos cranianos
- Alteração de provas cerebelares
- Hemianopsia ou outras alterações de visão
- Cefaléia- Dor de cabeça
- Meningismo
QUANDO ESTÁ INDICADO IMPLANTE DE MARCA-PASSO NA SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA ?
Apesar de não existirem evidências bem definidas a respeito da indicação de marca-passo
para síncope neurocardiogênica, deve-se considerar apenas pacientes com síncopes
recorrentes, forma cardioinibitória, que não apresentem pródromos e que sejam considerados
não-responsivos ao tratamento medicamentoso em seguimento clínico criterioso e por meio de
avaliação por teste de inclinação.
Considerar implante de marca-passo em indivíduos jovens habituados à prática de atividades
físicas mais intensas e em indivíduos que freqüentemente são vítimas de lesões traumáticas
decorrentes de quedas abruptas por baixo fluxo cerebral. Os idosos, embora pratiquem menos
atividade física, têm menor capacidade de abortar episódios sincopais e também devem ser
considerados na indicação de marca-passo. A atividade ocupacional deve ser criteriosamente
considerada na opção pelo implante de marca-passo, que pode se tornar um obstáculo à
carreira profissional.
QUANDO ESTÁ INDICADO O IMPLANTE DO CARDIODESFIBRILADOR INTRACARDÍACO ?
Desfibrilador intracardíaco está recomendado nos casos de síncope por taquicardia ou
fibrilação ventricular documentada, sem causas corrigíveis como uso de droga. Também está
recomendado em casos não documentados de taquicardia ou fibrilação ventricular em infarto
do miocárdio prévio e taquicardia ventricular monomórfica sustentada com grave
comprometimento hemodinâmico, na ausência de outras causas de síncope. É recomendado
com menor grau de evidência nos casos de síndrome do QT longo, displasia arritmogênica do
ventrículo direito, síndrome Brugada e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, com história
familiar, na ausência de outras causas de síncope.
QUAIS OS OBJETIVOS DOS DIVERSOS TRATAMENTOS DE SÍNCOPE EXISTENTES ?
Os objetivos do diagnóstico e tratamento de síncope são prevenção de eventos recorrentes,
melhora da qualidade de vida e redução do risco de morte.
COMO TRATAR A SÍNCOPE VASODEPRESSORA ?
Na síncope vasodepressora, deve-se orientar o paciente a evitar fatores desencadeantes para
prevenir recorrência de síncope. Em geral, não há necessidade de tratamento farmacológico.
Com evidências menos robustas, os casos recorrentes, com teste de inclinação positivo,
podem ser tratados com drogas com ação inotrópica negativa, que bloqueiam a hiperatividade
dos mecanorreceptores cardíacos. Entre elas estão os betabloqueadores (propranolol,
metoprolol) e a disopiramida, que também tem efeito anticolinérgico e vasoconstritor periférico.
A teofilina pode ter efeito benéfico devido ao bloqueio da ação da adenosina no nível présináptico das terminações adrenérgicas.
COMO TRATAR A SÍNCOPE POR HIPOTENSÃO POSTURAL?
Na hipotensão ortostática devida à disautonomia, têm-se obtido bons resultados comPrimeiro ponto é identificar o fator causal, que muitas vezes pode ser um medicamento ou uma situação específica . Eliminado o fator desencadeante, muitas vezes o problema é resolvido. O Tilt Training, muito usado no tratamento da síncope vaso-vagal, também pode ser usado. En casos refratários, podemos fazer o uso de
acetado de fluorcortisona e aumento da ingestão de sal. Outras drogas usadas com menos
sucesso incluem betabloqueadores (propranolol ou pindolol), inibidores de prostaglandinas
(indometacina), agentes simpaticomiméticos (efedrina, diidroergotamina, clonidina), cafeína e
metoclopramida.
O QUE É PRÉ-SÍNCOPE ?
Pré-síncope é um termo de significado impreciso que descreve qualquer sensação que
diretamente precede a síncope, com ou sem perda posterior da consciência.
UM PACIENTE COM SÍNCOPE- DESMAIOS DE REPETIÇÃO PODE DIRIGIR VEÍCULOS ?
Os acidentes de trânsito por falta de atenção do condutor são causados por
- epilepsia: 38%
- síncope: 21%
- diabetes 18%
- doença cardíaca: 8%
- AVC: 7%
- outras causas: 7%
Cada caso deve ser considerado individualmente, levando-se em conta o risco de síncope,
doença de base e tipo de veículo (profissional ou particular). De forma geral, condutores
profissionais com doença cardíaca e síncope não devem dirigir; condutores não profissionais
devem ter restrição para dirigir até esclarecimento sobre diagnóstico e tratamento, porém, se
portador de doença cardíaca, deve ser orientado para não dirigir veículos.
EXISTE ALGUM GRUPO PROFISSIONAL ESPECÍFICO ALÉM DE MOTORISTAS QUE NECESSITA ATENÇÃO ESPECIAL NOS CASOS DE SÍNCOPE?
Sim, todos os indivíduos que trabalham com objetos que o coloquem em risco de lesão se
houver perda da consciência, conseqüentemente da atenção, como operadores de máquinas,
condutores de veículos aéreos, atletas, entre outros.
SE VOCÊ TEM OU JÁ TEVE ALGUM EPISÓDIO DE DESMAIO E NÃO INVESTIGOU , MARQUE UMA CONSULTA AGORA MESMO. VOU CONSEGUIR TE AJUDAR